Vragenlijst als voorbereiding op het voedings- en dieetadvies

Persoonlijke gegevens
Naam  
Voornaam
Geboortedatum
Straat & Nummer
Postcode & plaats
Telefoon
GSM
E-Mail  
Algemene gegevens
Beroepsactiviteit
Hobby/Sport
Samenlevingsvorm
& familiale gegevens
Mutualiteit
Mutualiteit
Diabetes zorgtraject
Diabetes pas
Medische hulpverleners
Huisarts
Doorverwijzende specialist
Andere hulpverleners (kinesist, psycholoog, vroedvrouw,...)
Medische toestand
Algemene gezondheidstoestand
Allergie of aversie voor
Roker
Medische voorgeschiedenis
Wenst voedingsadvies i.v.m.
Eventuele medicatielijstje (naam - dosis - inname patroon)
b.v. Dafalgan - 500mg - 1/dag 's ochtends